Dokumenty do pobrania

Dokumentacja medyczna

Kserokopia dokumentacji medycznej (poświadczona za zgodność z oryginałem) jest wydawana na podstawie pisemnego wniosku Pacjenta. Wniosek można składać osobiście w Rejestracji lub podpisany i zeskanowany wniosek można przesłać mailowo na adres WYŚLIJ WIADOMOŚĆ .
Wzór wniosku do pobrania w tabeli poniżej.
Czas przygotowania dokumentów do 7 dni roboczych.
Kserokopia dokumentacji medycznej wydawana jest:

1. pacjentowi za okazaniem dowodu osobistego
2. osobie przez Pacjenta upoważnionej, na podstawie pisemnego upoważnienia i za okazaniem dowodu osobistego

Deklaracja POZ

Aby ułatwić Państwu możliwość zapisania się do naszej przychodni udostępniamy druk deklaracji. Poprawnie wypełnioną deklarację można dostarczyć do nas osobiście lub wysłać pocztą. Wypełniając deklarację wyboru poradni POZ można dokonać wyboru lekarza i pielęgniarki środowiskowo - rodzinnej oraz położnej (w przypadku kobiet bez względu na wiek).
Pacjent ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej POZ nie częściej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi na rzecz NFZ opłatę w wysokości 80 zł.

Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań

Uprawnia do jednorazowego odbioru wyników badań w imieniu innej osoby. 

Karta dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych

Uprawnia do uzyskania dostępu on-line do wyników badań laboratoryjnych.

Zgoda opiekuna prawnego na konsultacje I zabiegi medyczne

Oświadczenie pacjenta o prawidłowym przechowywaniu I transporcie szczepionki

Skierowanie na badanie lekarskie (wstępne, okresowe, kontrolne)

Wzór skierowania na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne) zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015r. (Dz.U.2015 poz. 457).

Skierowanie na badanie dla celów sanitarno - epidemiologicznych

Kalendarz szczepień 2022